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Elektrokonvulsionstherapie (EKT)

Die Elektrokonvulsionstherapie (EKT) ist eine moderne und hochentwickelte Behandlung für ganz bestimmte psychische Erkrankungen. Dabei erhält der Patient eine kurze Narkose, die Muskulatur wird entspannt und der Körper mit ausreichend Sauerstoff versorgt bevor eine kurze Stimulation des Gehirnes erfolgt. Darauf reagiert das Gehirn mit einer starken Aktivierung, wonach sich verschiedene, vor allem chemische Reaktionen des Nervengewebes entwickeln, die schließlich zur Gesundung führen. Insofern ähnelt die EKT der Defibrillationsbehandlung des Herzens, womit schwere Herzrhythmusstörungen behoben werden, allerdings benötigt die EKT sehr viel geringere Strommengen. Im Folgenden sollen häufige Fragen zur EKT beantwortet werden.

Elektrokonvulsionstherapie (EKT) auf einen Blick

  • Affektive Psychosen:
    • Depression, insbesondere Therapieresistenz (> 80% der Patienten)
    • Manie, Mischzustände
  • Schizophrenie, insbesondere bei akuter Symptomatik (Positiv-Symptome)
  • Selten bei: Puerperalpsychosen, während Schwangerschaft (Vermeidung von Medikamenten) und Kindern, Perniziöse Katatonie, Malignes neuroleptisches Syndrom, schwere, psychotische Zwangssymptome, M. Parkinson, Status epilepticus
  • Klinisch:
    • primär bei lebensbedrohlichen Exazerbationen, auch Suizidalität, wenn indiziert, auch auf ausdrücklichen Wunsch des Patienten,
    • sekundär: bei Pharmakoresistenz
  • gebunden an generalisierten Anfall
  • nicht der Anfall selbst, sondern die neurochemischen und –physiologischen Folgen
  • Ausgleich gestörter Neurotransmitterfunktion (Serotonin, Dopamin)
  • Wiederherstellung gestörter Hirnfunktion (frontaler Cortex)
  • Vermutlich auch positiv neurotroph
  • Eine der sichersten Therapiemethoden überhaupt (angesichts der behandelten Risikopopulation)
  • Mortalität < 2/100000 (meist kardiovaskuläre Komplikationen)
  • Gedächtnisstörungen (anterograd, nur für Stunden, retrograd selten für Einzelheiten persistierend)
  • Lernfähigkeit bleibt erhalten, bessert sich meist wieder
  • Sehr selten anhaltender Verlust einzelner Inhalte (aber auch Interferenz mit Grunderkrankung), Lernfähigkeit bleibt unbeeinträchtigt bzw. verbessert sich wieder
  • Flüchtige neuropsychologische Ausfälle (Aphasie, Apraxie, Agnosie), kurze, meist inkomplette Paresen
  • Postiktal Verwirrtheit und langsame Reorientierung, selten prolongierter Anfall oder Delir
  • Postiktal Herzrhythmusstörungen, Hypertonus
  • Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen (Narkose), Muskelkater (Relaxation)
  • Keine absolute KI
  • Hirninfarkt < 3 Monate
  • Intrazerebrale Raumforderung mit Neigung zu Ödembildung (z. B. Metastasen)
  • Relative KI: instabile Gefäßmissbildung (Angiom, Aneurysma), Phäochromozytom
  • Ablatio retinae, akutes Glaukom
  • Schwere kardiovaskuläre Erkrankungen (Anästhesierisiko > 3 ASA)
    • Dekompensierte Herzinsuffizienz
    • Herzinfarkt < 3 Monate
    • Bedrohliche Herzrhythmusstöungen (ggf. Kardiologe)
    • Entgleister Hypertonus

Praktische Durchführung

  • Vor der EKT
    • Gründliche psychiatrische Untersuchung (Anamnese und Befund, s. KI)
    • Allgemein-körperliche und neurologische Untersuchung, Zahnstatus
    • Labor (BB und Serum, Urin), EKG
    • Je nach Situation, nicht routinemäßig Rö-Thorax, EEG, CCT/MRT
    • Aufklärung (s. u.) und Einverständnis (EKT und Anästhesie)
  • Zur EKT (in entsprechenden Räumlichkeiten mit möglicher Notfallbehandlung)
    • 8 h nüchtern
    • Medikamente: fortsetzen: z. B. Antihypertensiva, Bronchodilatatoren (außer Theophyllin: prokonvulsiv!), Säureblocker, Steroide, Antiarrhythmika, cave b-Rezeptorenblocker (Asystolie, ggf Atropin); erst nach Behandlung geben: z. B. Antidiabetika, Diuretika, Cholinesterase-Inhbitoren (Glaukom); möglichst absetzen: z. B. bisherige Psychopharmaka, Lithium (kognitive Nw), oder auslassen > 24 h, Spiegel < 0,4 mmol/l, Antikonvulsiva, Benzodiazepine (Sedierung vorzugsweise mit Neuroleptika),)
  • Behandlung
    • Vorbereitung, Entfernung Schmuck, Zahnprothesen, Zugang, Reinigung und Anbringung Stimulations- (UL, BT, BF, s. o.) und EEG-Elektroden,
    • Präoxygenierung, Einleitung Anästhesie (Methohexital, Thiopental, Etomidate, Propofol), Relaxation (Succunylcholin)
    • Stimulation, ggf. Titration, UL hohe Stimulus-Dosierung, BL niedriger
  • Nach EKT
    • Aufwachphase bis zu Schutzreflexen, ggf. Atemwege freihalten (Relaxation)
    • Überwachung ca. 2 h, dann Frühstück und Teilnahme an Therapien
    • Untersuchung (Nebenwirkungen, Effektivität)

Aufklärung und Einverständnis

  • Klar definiert und standardisiert, dabei angemessen und individuell
  • Allgemein: Indikation, Nebenwirkungen, insbesondere Gedächtnisstörungen (s.o.)
  • Individuell: Empfehlung weshalb, Alternativen, Risiken/Nutzen, möglicher Widerruf
  • Beginn mit 2-3 Behandlungen pro Woche, meist UL (nicht-dominante Hemisphäre rechts, RUL, bei Rechtshändern, links, LUL, bei Linkshändern)
  • Bei schwerer Erkrankung ggf. Beginn BL (BT, BF)
  • Behandlungszyklus 6-12 Behandlungen, je nach Befund auch weniger oder mehr
  • Falls rascher Rückfall nach Absetzen Erhaltungs-EKT (EEKT), etwa 1. Monat 4/Monat, 2.-3. Monat 2/Monat, dann 4.-6. Monate 1/Monat (sehr variable nach Verlauf)
  • Bei ausbleibender Wirkung:
    • Nach 4-6 UL Behandlungen ohne Erfolg Wechsel zu BT
    • Überprüfung Diagnose
    • Begleiterkrankungen (Sucht, internistisch?, Begleitmedikation? (insbesondere Benzodiazepine)
    • Eventuell Pausieren, zweite Serie (BT)
    • Augmentation (Antidepressiva, Neuroleptika)

Elektrokonvulsionstherapie (EKT) Fragen und Antworten

Ist die EKT überhaupt eine anerkannte Behandlungsmethode?

Die EKT wird mittlerweile seit über 70 Jahren angewandt und wurde in dieser Zeit zu einer hochmodernen Therapie weiter entwickelt. Sie hat sich in der Behandlung schwerer, zum Teil lebensbedrohlicher psychischer Erkrankungen unzählige Male bewährt. Sie wird von allen wissenschaftlichen Fachgesellschaften als wirksame und unverzichtbare Behandlungsmethode für bestimmte psychische Erkrankungen (z.B. Depression, Manien und schizophrene Psychosen) anerkannt. Hierzu gibt es sowohl auf nationaler als auch internationaler Ebene verschiedene Stellungnahmen von anerkannten Fachgesellschaften.

Ist die EKT noch notwendig bei zunehmend besser wirksamen Medikamenten?

Ohne Zweifel helfen bei psychischen Erkrankungen in der Regel Medikamente und psychotherapeutische Verfahren. Die meisten Erkrankungen können damit  erfolgreich behandelt werden. Die EKT wird im Vergleich dazu nur selten eingesetzt. Trotz moderner Medikamente gibt es immer wieder Erkrankungen, die nicht ausreichend auf diese Therapie ansprechen und wo die EKT sich noch als sehr gut wirksam erweist. Neben denjenigen Kranken, die eine unzureichende Besserung unter Medikamenten zeigten, wird die EKT auch bei sehr gefährlichen und schweren Krankheitszuständen (z.B. mit Suizidgefahr) ganz zu Beginn angewandt.

Wie verhält sich EKT zur Psychotherapie?

Es gibt verschiedene psychotherapeutische Verfahren, die erfolgreich zur Behandlung psychischer Erkrankungen eingesetzt werden. In der Regel ist die EKT in einen Gesamtbehandlungsplan, der auch eine psychotherapeutische Behandlung einschließt, eingebettet. Bei besonders schwer ausgeprägten Krankheitssymptomen ist die EKT häufig unverzichtbar, um eine ausreichende Besserung herzustellen, damit eine psychotherapeutische Behandlung wieder wirksam durchgeführt werden kann.

Bei welchen Erkrankungen wird EKT eingesetzt?

Schwere Depressionen, die meist unzureichend auf Medikamente ansprechen, sind die häufigsten Erkrankungen, die mit EKT behandelt werden. Die Kranken zeigen eine tief gedrückte Stimmung, sind verzweifelt, können normale Gefühle nicht mehr empfinden, sind appetit- und schlaflos, teilweise voller Schuldgefühle, ohne Lebensfreude und denken an Suizid. Darüber hinaus lassen sich mit EKT auch Manien und bestimmte schizophrene Psychosen gut behandeln.

Wer wendet EKT an?

Zu einem Behandlungsteam gehören Ärzte, Pflegepersonal sowie ein Anästhesist. Es sind neben ausreichender Erfahrung mit dieser Behandlung auch einige räumliche und technische Voraussetzungen notwendig, weswegen diese Behandlung meist in dafür speziell ausgerüsteten Kliniken stattfindet.

Wie wird die EKT durchgeführt?

Dem möglichst entspannt liegenden Patienten wird ein Schlafmittel injiziert, worauf er für einige Minuten einschläft. Kurz darauf wird mit einem anderen Mittel die Muskulatur entspannt und er bekommt Sauerstoff zu atmen. Wenn das Blut maximal mit Sauerstoff gesättigt ist und eine vollständige Entspannung eingesetzt hat, wird über Elektroden am Kopf (meist im Stirn- und Scheitelbereich) das Gehirn stimuliert. Das Gehirn reagiert hierauf mit einer starken und gleichmäßigen Aktivität, die etwa 30-60 Sekunden anhält und von alleine wieder aufhört. Während dieser Aktivität und vor allem im Anschluss daran treten verschiedene chemische wie auch elektrische Reaktionen ein, die für die Genesung wichtig sind. Die Aktivität des Gehirns ist manchmal an leichten Muskelzuckungen zu erkennen. Nach etwa 3-6 Minuten erwacht der Patient wieder und wird in den nächsten Minuten von speziell ausgebildetem Personal überwacht, bis er wieder vollständig zu sich gekommen ist.

Wie viele Behandlungen werden durchgeführt?

In der Regel sind 6-12 Behandlungen notwendig, seltener mehr, gelegentlich auch weniger. Nach Durchführung der ersten Behandlungsserie kann es notwendig werden, zum Erhalt des Erfolges in seltenen Abständen (ein- bis viermal im Monat) für eine gewisse Zeit weiterzubehandeln.

Führt die EKT zur Heilung

Die meisten psychischen Erkrankungen haben die Eigenschaft, dass sie nach kürzerer oder längerer Zeit wiederkehren. Daher ist in der Regel eine medikamentöse Therapie im Anschluss an die EKT notwendig, um einen Rückfall zu verhindern.

Ist die EKT sicher?

Die EKT gehört unbestritten zu den sichersten medizinischen Behandlungsverfahren überhaupt. Das Risiko einer schwerwiegenden Komplikation ist weit geringer als bei einer normalen Geburt und hängt letztlich mit dem nicht vollständig zu vermeidenden Narkoserisiko zusammen. Zu dieser Sicherheit trägt sicherlich wesentlich bei, dass die EKT heute nur unter optimalen Bedingungen (technisch wie personell) durchgeführt wird.

Welche Nebenwirkungen können auftreten?

Kurz nach dem Aufwachen nach der EKT kann es sein, dass eine gewisse Zeit (Minuten) vergeht, bis man wieder richtig zu sich gekommen ist. Die Erinnerung an kürzlich zurückliegende Ereignisse oder an bestimmte Fakten (z.B. verschiedene Daten, Namen von Bekannten, öffentliche Geschehnisse, Adressen oder Telefonnummern) kann vorübergehend beeinträchtigt sein, was äußerst irritierend sein kann. Bei den meisten Patienten sind Gedächtnisstörungen nur vorübergehend für ein paar Tage vorhanden, gelegentlich bleiben sie in abgeschwächter Form auch über einige Monate, sehr selten sogar länger bestehen. In diesem Zusammenhang muss allerdings berücksichtigt werden, dass schwere Depressionen und andere Psychosen auch unabhängig von einer EKT zu erheblichen Gedächtnisstörungen führen. Mit den modernen Techniken der Stimulation sind glücklicherweise Gedächtnisstörungen deutlich seltener geworden.

Kann die EKT dauerhafte Gedächtnisschäden verursachen?

Bei der überwiegenden Zahl der Patienten ist dies sicherlich nicht der Fall. Wenige Patienten berichten, dass einige Ereignisse dauerhaft ausgelöscht scheinen. In diesem Zusammenhang ist zu beachten, dass schwere Depressionen als Frühsymptom einer anderen Gehirnerkrankung auftreten können, die selber im späteren Verlauf zu Gedächtnisstörungen führt, die durch die EKT dann früher deutlich werden. Insgesamt ist wichtig zu wissen, dass die Fähigkeit, sich Neues einzuprägen, d. h. zu lernen, durch die EKT in keiner Weise beeinträchtigt wird, sie verbessert sich in der Regel sogar. Dennoch achten die behandelnden Ärzte besonders auf Gedächtnisstörungen, um möglichst schonend behandeln zu können

Muss man vor der EKT Angst haben?

Selbstverständlich wird eine gewisse Befangenheit vor der Therapie bestehen. Allerdings hat die Realität einer Behandlung nichts mit meist völlig übertriebenen und dramatischen Darstellungen in Filmen zu tun. Dort wird die EKT oft als ein Instrument der Strafe oder Qual dargestellt. Die meisten Patienten beurteilen ihre EKT als keineswegs schlimmer im Vergleich zu einem Zahnarztbesuch.

Wie wirkt EKT?

Diese Frage ist noch weitgehend unbeantwortet. Die kurze Stimulation führt zu einer starken Aktivierung und nachfolgenden Hemmung der Hirnaktivität, woraus das Hirn zu einem neuen Gleichgewicht in seiner Funktion findet. Unzählige elektrische und chemische Prozesse ereignen sich zwischen den Behandlungen, die letztlich zur Genesung führen. Die heutige Forschung zeigt, dass es sehr viele und vor allem auch verschiedene Ansatzpunkte für die Wirkung der EKT gibt und dass sich die EKT die natürliche Eigenschaft des Gehirns, nämlich elektrisch zu arbeiten, zu Nutze macht.

Kann EKT ohne ein Einverständnis durchgeführt werden?

Selbstverständlich muss jeder Patient in die Behandlung einwilligen, nachdem eine Aufklärung stattgefunden hat. Insofern unterscheidet sich die EKT nicht von anderen medizinischen Eingriffen. In der Regel wird das Einverständnis schriftlich eingeholt, vorher wird der Patient über Vorteile und auch Risiken wie auch Alternativen aufgeklärt. Jederzeit kann die Einwilligung auch ohne Angabe von Gründen  widerrufen werden. Patienten, die nicht in der Lage sind, eine Zustimmung zu geben, können nur in lebensbedrohlichen Notfallsituationen behandelt werden, im Übrigen müssen gesetzliche Vertreter in den Entscheidungsprozess eingebunden werden.

Warum hat die EKT eine solch negative Presse?

Es gehört offenbar unvermeidlich zur Wirklichkeit dazu, dass psychische Erkrankungen und deren Therapie als unheimlich und zum Teil unmenschlich diffamiert werden. Die nüchterne Realität dagegen ist meist unspektakulär. Das gilt auch für die EKT. Allerdings muss auch angeführt werden, dass sie zu Beginn ihrer Einführung teilweise unkritisch und zu häufig eingesetzt wurde, was zu einem negativen Eindruck beitrug. Der Einfluss von Filmen, die auf Dramatisierung oft angewiesen sind, ist vermutlich beträchtlich. Dabei hat die EKT diesen schlechten Ruf sicherlich völlig zu Unrecht. Unzähligen Patienten hat sie geholfen, wobei diese sich oft und das durchaus verständlich nicht offen zur Erkrankung und Behandlung bekennen mögen und somit den anderen Darstellungen ein rechtes Gegengewicht fehlt. Somit wird es wahrscheinlich auch in Zukunft nicht vollständig vermeidbar sein, dass die EKT bewusst falsch und Angst erregend dargestellt werden wird. Glücklicherweise ist dies für fast alle Patienten, die sich dieser Behandlung unterziehen, kein großes Problem.

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